適格請求書発行事業者登録番号: T1220001008408
開栓はこちら
閉栓はこちら
ガスのことならなんでもご相談下さい
以下のフォームにご入力の上、送信ボタンを押してください。「※」印は入力必須項目です。携帯電話のメールアドレスを使ってフォームをご利用の場合、ドメインブロック解除をお願いします。ドメインブロック解除を行なわない場合、弊社からのメールが受信できない等ご不便をお掛けしますので、あらかじめ設定の上ご利用ください。
お名前 ※
お名前 (ふりがな)※
電話番号 ※
日中にご連絡可能な電話番号を入力して下さい。 (携帯電話・スマートフォンをお持ちの方は、携帯電話番号を入力して下さい。)
メールアドレス ※
新住所
〒
ご希望のお支払方法 ※
ご希望のお支払方法をご選択下さい。 現金クレジットカード払い口座振替(銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農業/漁業協同組合)口座振替(ゆうちょ銀行・郵便局) お客様ご利用金融機関名 :
ご確認事項 ※
以下のご確認事項にお答え下さい。 ① 電気・水道の開通 : 選択して下さい済み準備中 ※ガス給湯器の試運転をする為 (電気・水道が未開通の場合、開栓手続きが出来かねます)② 認印の準備 : 選択して下さい済み準備中 ③ コンロ取り付け(持ち込み)の有無 : 選択して下さい有り無し ※ 確認の為、後程担当拠点より連絡が入る場合があります。
立会い希望日時
第一希望日 : 希望時間帯 : 9:0010:0011:0013:0014:0015:0016:00 第二希望日 : 希望時間帯 : 9:0010:0011:0013:0014:0015:0016:00 第三希望日 : 希望時間帯 : 9:0010:0011:0013:0014:0015:0016:00 ※ ご予定の10日前までにご連絡下さい。 ※ 立合い希望日は、ご希望に沿えない場合もございます。あらかじめご了承下さい。 ※ 事前にご連絡を差し上げますので、ご希望の営業時間中の時間帯をお教え下さい。 ※ ご希望時間帯は、ご希望に沿えない場合もございます。あらかじめご了承下さい。
備考欄
下記「個人情報の取り扱いについて」をご一読いただいてから送信ボタンを押してください。
個人情報の取り扱いについて
お客さまの個人情報、お寄せいただいた内容は、厳重にお取り扱いいたします。
TOP